[별지 제9호서식]

유물 기증서

기증번호 :

기 증 자 인적사항		주 소						전 화		자택(사무실) : 휴대전화 :
		성 명 (상 호)				생년월일 (사업자등록번호)
특이사항
기 증 유 물 목 록
연번	유물명칭		분 류		수 량		크 기		구조적 특징		출 처
1. 위와 같이「2018 평창 동계올림픽대회 및 동계패럴림픽대회 기념관 관리 및 운영조례」 제17조 및 같은 조례 시행규칙 제8조 제1항에 따라 자발적인 의사에 따라 귀 기념관에 유물을 기증하고자 유물 기증서를 제출합니다. 2. 위 유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물 기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않을 것을 서약합니다.
년 월 일
성 명 (인)
재단법인2018평창기념재단 귀하

210㎜×297㎜

(일반용지60g/㎡)